Eficacia y seguridad del calcipotriol y el dipropionato de betametasona en pacientes adultos con psoriasis vulgar en placas moderada o severa, no respondedores a la terapia tópica y sistémica convencional, y no tributarios a terapia biológica / Efficacy and safety of calcipotriol and betamethasone dipropionate in adult patients with moderate or severe plaque psoriasis vulgaris, unresponsive to conventional topical and systemic therapy, and not amenable to biological therapy

ANTECEDENTES: En el marco de la metodología ad hoc para evaluar solicitudes de tecnologías sanitarias, aprobada mediante Resolución de Institución de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación N° 111-IETSI-ESSALUD-2021, se ha elaborado el presente dictamen que expone la evaluación de la eficacia y seguridad del calcipotriol y dipropionato de betametasona (DB) en pacientes adultos con psoriasis vulgar en placas moderada o severa, no respondedores a la terapia tópica y sistémica convencional, y no tributarios a terapia biológica. Así, la médico dermatóloga, Dra. Lorraine Lía Málaga Medina del Servicio de Dermatología del Hospital Nacional Carlos Seguin Escobedo, siguiendo la Directiva N.° 003-IETSI-ESSALUD-2016, envió al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI la solicitud de uso por fuera del petitorio farmacológico de EsSalud el producto farmacéutico calcipotriol en combinación con el (DB), para el tratamiento de los pacientes adultos con psoriasis vulgar en placas moderada o severa, no respondedores a la terapia tópica y sistémica convencional, y no tributarios a terapia biológica. ASPECTOS GENERALES: La psoriasis vulgar en placas es una enfermedad crónica de la piel que se presenta como placas eritematosas y escamosas que aparecen, mayoritariamente, en el cuero cabelludo, el tronco, los glúteos, y los miembros inferiores y superiores (de Rie et al., 2004). Esta enfermedad es considerada como un problema de salud pública por su alta prevalencia, alto riesgo de morbilidad y porque deteriora la calidad de vida y salud mental en los pacientes que la padecen (Boehncke & Schón, 2015). La psoriasis afecta del 1 % al 3 % de la población mundial; y la psoriasis vulgar en placas representa hasta el 90 % de todas las manifestaciones de la psoriasis (Augustin et al., 2010). Además, la presencia de esta enfermedad se asocia a mayor riesgo de sufrir artritis psoriásica, enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, obesidad, enfermedad del hígado graso no alcohólico y enfermedades inflamatorias del intestino (Gisondi et al., 2020). Asimismo, el 75 % de estos pacientes percibe un deterioro en su calidad de vida y cerca del 10 % ha tenido ideación suicida (Bhosle et al., 2006). METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva con el objetivo de identificar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del CAL-DB, en comparación con mejor terapia de soporte, en pacientes adultos con psoriasis vulgar en placas moderada o severa no respondedores a la terapia tópica y sistémica convencional y no tributarios a terapia biológica. La búsqueda se realizó en las bases de datos bibliográfica de PubMed, The Cochrane Library y LILACS. Asimismo, se realizó una búsqueda manual dentro de las páginas web pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC) incluyendo el National Institute for Health and Care Excellence (NICE), la Agency for Healthcare Research and Quality's (AHRQ), la Scottish I ntercollegiate Guidelines Network (SIGN), la New Zealand Guidelines Group (NZGG), la National Health and Medical Research Council (NHMRC), el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI), el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), el Institute for Quality and Efficiency in Health Care (IQWIG), el Scottish Medicines Consortium (SMC), la Comissáo Nacional de I ncorpornáo de Tecnologías no Sistema Único de Saúde (CONITEC), el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud (IETS) y el Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS). Finalmente, se realizó una búsqueda adicional en la página web de registro de ensayos clínicos (EC) www.clinicaltrials.gov, para identificar EC en curso o aún no publicados. RESULTADOS: Tras ampliar los criterios de selección de documentos, se incluyó una GPC publicada por el NICE (2012) que realiza recomendaciones sobre la evaluación y el tratamiento de pacientes con psoriasis vulgar de severidad moderada o severa. Además, se incluyeron dos ETS publicadas por la CONITEC (2012), y la HAS (2019) que tuvieron como objetivo evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia y seguridad del uso del Cal-DB en pacientes adultos con psoriasis vulgar en placas e incluyeron, en su cuerpo de evidencia, ECA donde participaron pacientes con psoriasis vulgar de severidad moderada a severa. También, se incluyó el estudio pivotal citado en la ficha técnica del Daivobet ® aprobada por DIGEMID (2018), el cual es un ECA de fase II que comparó la eficacia y seguridad del uso del CAL-DB versus el calcipotriol en monoterapia, el DB en monoterapia y placebo, en pacientes con psoriasis vulgar de cualquier severidad de enfermedad (Fleming et al., 2010). Por último, se incluyó un estudio observacional que comparó el uso de la fototerapia y el CAL-DB en pacientes con severidad de enfermedad de moderada a severa (Polanska et al., 2019). ONCLUSIÓN: Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación no aprueba el uso combinado del calcipotriol y el dipropionato de betametasona en pacientes adultos con psoriasis vulgar moderada o severa, no respondedores a la terapia tópica y sistémica convencional y no tributarios a terapia biológica, como producto farmacéutico no incluido en el Petitorio Farmacológico de EsSalud.

Associação fixa de hidrato de calcipotriol e dipropionato de betametasona para psoríase vulgar após falha de corticoide tópico isolado / Fixed association of calcipotriol hydrate and betamethasone dipropionate for psoriasis vulgaris after failure of topical corticosteroid alone

INTRODUÇÃO: A psoríase vulgar, também conhecida como psoríase em placas, é uma doença inflamatória crônica que impacta significativamente na qualidade de vida dos indivíduos acometidos. Trata-se do tipo de psoríase mais prevalente na população (75-90%), caracterizada por lesões cutâneas localizadas principalmente nos joelhos, cotovelos, couro cabeludo e região lombossacra. O tratamento de primeira linha consiste na administração de medicamentos pela via tópica, incluindo ceratolíticos, emolientes e corticoides, isolados ou em associação. Contudo, após a falha terapêutica com corticoide tópico, recomenda-se a associação de análogos de vitamina D (ex: calcipotriol) ao esquema terapêutico, considerando que estudos prévios apontaram a superioridade, em termos de eficácia, desta combinação em relação à monoterapia com qualquer um eles. Porém, considerando que a adesão ao tratamento contribui significativamente para o sucesso do tratamento, a associação fixa de calcipotriol e corticoide, com uma única aplicação diária, pode representar uma estratégia terapêutica mais viável. TECNOLOGIA: Hidrato de Calcipotriol + Dipropionato de Betametasona pomada (Daivobet®). PERGUNTA: A associação de hidrato de calcipotriol + dipropionato de betametasona pomada é eficaz, segura e viável e

Paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica estágio 5D / Paricalcitol for the treatment of patients with hyperparathyroidism secondary to kidney disease chronic stage 5d

CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos de paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireoides, doença óssea de alto remanejamento e doença cardiovascular. O nível de PTH considerado adequado para pacientes com DRC estágio 5D está situado entre 150 e 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2020, estima-se que 144.779 pacientes estão em tratamento dialítico no Brasil. Destes, aproximadamente 18% apresentavam níveis de PTH acima de 600 pg/mL em 2019, enquanto em 2014 eram em torno de 26%, sugerindo que houve certo impacto na redução dos níveis de PTH com a incorporação do paricalcitol e implementação do PCDT em 2017. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do receptor da vitamina D (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral, tendo sido descontinuados a apresentação intravenosa, em 2020, e o alfacalcidol oral, em 2017. Em relação ao paricalcitol, sua disponibilização no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml e, para o cinacalcete, aos pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. Neste sentido o objetivo deste documento é analisar novas evidências científicas existentes sobre o paricalcitol, visando sua ampliação de uso para o tratamento do HPTS associado à DRC estágio 5D em pacientes com resposta inadequada ao calcitriol para manutenção dos níveis de PTH < 300 pg/ml, ou como primeira linha nos pacientes com HPTS moderado (PTH > 300 pg/ml) na ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia ou ainda nos pacientes em uso de cinacalcete que apresentem hipocalcemia e/ou necessitem da associação de paricalcitol para atingir os níveis alvo de PTH. TECNOLOGIA: Paricalcitol. PERGUNTA: O uso do paricalcitol é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com Hiperparatireoidismo secundário à DRC estágio 5D quando comparado ao calcitriol? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: A partir da busca das evidências conduzida nas bases de dados The Cochrane Library, MedLine (via PubMed), Embase (Elsevier), PubMed Central, Epistemonikos, NICE e Biblioteca Virtual de Saúde, uma revisão sistemática foi incluída para a síntese de evidências, por ser considerada a de melhor qualidade metodológica e a mais completa por atender à PICO definida. Quanto aos desfechos clínicos, a mortalidade por todas as causas, com RR 0,84; IC 95% 0,79- 0,90; <0,00001 demonstrau maior eficácia do tratamento com paricalcitol do que com outros análogos não seletivos de vitamina D. Não foram observadas diferenças significativas na incidência de eventos adversos como hipercalcemia e hiperfosfatemia e no controle dos níveis de PTH. A qualidade metodológica geral da revisão sistemática selecionada para atualização foi classificada como moderada. Segundo o GRADE, a qualidade da evidência para o desfecho de mortalidade por todas as causas foi moderada; muito baixa para níveis séricos de fósforo e baixa para os demais desfechos avaliados. AVALIAÇÃO ECONÔMICA: Com base nos dados da literatura, foi construído um modelo de árvore de decisão para a análise de custo-efetividade, que considerou o desfecho de morte evitada e um horizonte temporal de 1 ano. Como resultado da comparação entre paricalcitol e calcitriol oral na perspectiva do SUS, a análise mostrou que a relação de custo efetividade (C/E) foi de R$ 1.213,68 ao ano e uma efetividade incremental de 0,032, referente a morte evitada em um ano. A RCEI foi de R$ 37.927,50 por morte evitada para o paricalcitol. ANÁLISE DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO: CONSIDERADOS três cenários, sendo dois de demanda aferida, com dados do Departamento de Assistência Farmacêutica e Insumos Estratégicos do Ministério da Saúde (DAF) e da Sala Aberta de Inteligência em Saúde (SABEIS); e um cenário de abordagem epidemiológica, baseado nos dados da SBN. Como resultados, estimou-se um impacto orçamentário incremental com a ampliação do uso do paricalcitol no SUS entre R$ 1.600.202,28 e R$ 4.128.565,65 no primeiro e, ao final de 5 anos de ampliação de uso, entre R$ 48.596.855,50 e R$ 62.90.555,73 considerando os cenários principal, baseado nos dados do DAF e nos dados da SABEIS e o epidemiológico com base nos dados da SBN. Já ao final de 5 anos de ampliação de uso, estimou-se um impacto incremental que variou de R$ 59.717.279,99 a R$ 101.637.532,13 a depender do cenário considerado. Monitoramento do Horizonte Tecnológico: Identificou-se apenas um medicamento, denominado etelcalcetide, o qual não possui registro sanitário na Anvisa. Entretanto, obteve registro na Europa (EMA) em 2016 e nos EUA (FDA) em 2017. CONSIDERAÇÕES FINAIS: O paricalcitol foi incorporado pelo SUS em 2015, sendo contemplado como segunda linha de tratamento para pacientes com HPTS à DRC, em diálise. Entretanto, com base em diretrizes nacionais e internacionais sobre o tema, avaliou-se a sua ampliação para pacientes com PTH acima de 300 pg/ml na ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia ou ainda nos pacientes em uso de cinacalcete que apresentem hipocalcemia e/ou necessitem da associação de paricalcitol para atingir os níveis alvo de PTH. As evidências clínicas selecionadas demonstraram que paricalcitol é mais eficaz que outros análogos não seletivos de vitamina D, como calcitriol, nos desfechos de mortalidade por todas as causas, enquanto que não foram observadas diferenças significativas na incidência de eventos adversos como hipercalcemia e hiperfosfatemia e nos níveis de PTH. A maioria dos desfechos apresentou qualidade da evidência baixa, com exceção da mortalidade que foi moderada. Na avaliação econômica, a análise mostrou que o uso de paricalcitol resulta em um custo incremental de R$ 1.213,68 ao ano e uma efetividade incremental de 0,032, referente a morte evitada em um ano. A RCEI foi de R$ 37.927,50 por morte evitada para o paricalcitol. Estimou-se que o impacto orçamentário incremental com a ampliação do uso do paricalcitol no SUS estará entre R$ 1.600.202,28 e R$ 4.128.565,65 no primeiro e, ao final de 5 anos de ampliação de uso, entre R$ 48.596.855,50 e R$ 62.90.555,73 a depender do cenário considerado. PERSPECTIVA DO PACIENTE: A chamada pública de número 54/2021 para participar da Perspectiva do Paciente sobre o tema foi aberta de 14/09/2021 a 20/09/2021 e três pessoas se inscreveram. A indicação dos representantes titular e suplente para fazer o relato da experiência foi feita a partir de definição consensual por parte do grupo de inscritos. No relato, o participante descreveu sua experiência de tratamento com o cinacalcete ­ que era suspenso e retomado quando as alterações nos níveis de PTH assim exigiam. O paciente não mais utiliza o medicamento desde a realização do segundo transplante renal, visto que desde então os níveis de PTH se mantêm estáveis. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 104ª Reunião Ordinária, no dia 09 de dezembro de 2021, deliberou que a matéria fosse disponibilizada em Consulta Pública com recomendação preliminar favorável à ampliação de uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e ausência de hiperfosfatemia e hipercalcemia. Os membros da Conitec consideraram que o paricalcitol possui eficácia superior e segurança semelhante ao comparador calcitriol, diminuindo a mortalidade geral dos pacientes em diálise. CONSULTA PÚBLICA: Foram recebidas sete contribuições, sendo duas pelo formulário técnico-científico e cinco pelo formulário sobre experiência ou opinião. Das duas contribuições de cunho técnico-científico recebidas, uma foi favorável e outra contra à recomendação inicial da Conitec. Não houve apresentação de dados sobre evidências clínicas, análise de impacto orçamentário ou avaliação econômica. As cinco contribuições recebidas sobre experiência com a tecnologia ou opinião sobre o tema concordaram com a recomendação inicial da Conitec. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC: O Plenário da Conitec, em sua 105ª Reunião Ordinária, no dia 09 de fevereiro de 2022, deliberou por unanimidade recomendar a ampliação de uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e com normo ou hipocalcemia. Por fim, foi assinado o Registro de Deliberação nº 699/2022. DECISÃO: Ampliar o uso do paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise, com níveis de PTH acima de 300 pg/ml e com normo ou hipocalcemia, e conforme protocolo estabelecido pelo Ministério da Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, conforme a Portaria nº 36, publicada no Diário Oficial da União nº 72, seção 1, página 447, em 14 de abril de 2022.

Seguridad y eficacia de paricalcitol en comparación a otros medicamentos en el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con enfermedad renal estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal y resistentes a calcitriol / Safety and efficacy of paricalcitol compared to other drugs in the treatment of secondary hyperparathyroidism in patients with stage 5 renal disease undergoing replacement therapy with hemodialysis or peritoneal dialysis and resistant to calcitriol

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente informe expone la evaluación del medicamento paricalcitol endovenoso (e.v) y oral, respecto a su uso en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica (ERC) estadío 5 en tratamiento sustitutivo con hemodiálisis o diálisis peritoneal, y resistentes al tratamiento con calcitriol. Aspcetos Generales: El tratamiento del hiprparatiroidismo secundario (HPTs) en la enfermedad rnal crónica se base en el entendimiento de la patogénesis y la clínica de esta condición, y del reconocimiento que la homeostasis aormal del calcio y del fosforo puede incrementar la morbimortalidad. La insuficiencia renal se acompña de una disminución de la absorción del calcio de la excreción de fosfatos. Tecnología Sanitaria de Interés: Paracicalcitol: La reducción de la conversión de la vitamina D a su principal metabolito activo (1,25-hidroxivitamina D) en la Insuficiencia renal conduce a una reducción de la activación del receptor de la vitamina D (VDR), lo cual remueve la supresión inibitoria de la liberación de la hormona paratiroidea (PTH); el incremento sérico de PTH reduce la excreción de calcio e incrementa la resorción del hueso. Paricalcitol es un análogo sintético d ela vitamina D el cual se une y activa al VDR en el riñon, en la glándula paratiroidea, en el intestino y en el hueso; reduciendo así los niveles de PTH y mejorando la momeostasis del calcio y fosforo. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una búsqueda de la literatura con recpecto a la eficacia y seguridad de paricalcitol e.v. y oral para el tratamiento de HPTs en pacientes con enfermedad renal crónica en hemodiálisis o en diálisis peritoneal, y con resistencia al tratamiento con calcitriol, en las bases de datos de OVID MEDLINE y TRIPDATABASE. También se hizo una búsqueda adicional en la página de registro de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para poder identificar ensayos en desarrollo o que se hayan realizado y no estén publicados. Adicionalmente, se hizo una búsqueda dentro de la información generada por grupos que realizan revisiones sistemáticas, evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, tales como The Cochrane Library, The National Institute for helath and Care Excellence (NICE) y The National Guideline of Clearinghouse. RESULTADOS: Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de paricalcitol como tratamiento de pacientes con HPTs en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol. Se presenta la evidencia disponible en guías de práctica clínica, ensayos clínicos no aleatorizados y un estudio registrado en www.clinicalstrials.gov. CONCLUSIONES: En la presente evaluación de tecnología sanitaria no se ha encontrado evidencia que muestre ue el paricaclcitorl ofrezca benefícios para los pacientes en hemodiálisis y resistentes al tratamiento con calcitriol en términos de desenlaces clínicamente relevantes para el paciente establecidos en la pregunta PICO, como la mortalidad, la calidad de vida, hospitalizaciones, eventos cardiovasculares y fracturas. Sin embargo, se ha identificado evidencia aunque proveniente de escasos estudios y de baja calidad, que muestra que paricalcitol puede tener un efecto en reducir los niveles séricos de PTH. Los pacientes de interés en en esta evaluaciónya han sido manejados con calcitriol usando dosis máximas tolerables y por un tiempo determinado, no logrando controlar los niveles bioquímicos de PTH. La situación de no mantener los níveles de PTH dentro de rangos recomendados indicaria persistencia de un recambio óseo anormal asociado a la enfermedad de osteodistrofia renal, por lo que requieren ser manejados con otras opciones terapéuticas disponibles. El Instituto de Evaluación de Tecnoglogías en Salud e Investigación_IETSI, aprueba temporalmente el uso de paricalcitol endovenoso y oral para el tratamiento del HPTs en pacientes en hemodiálisis o en diálisis peritonral y resistentes al tratamiento con calcitriol. Dado que la evidencia que respalda este uso de paricalcitol es aún limitada, se establece que el efecto de paricalcitol se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido paricalcitol por el lapso de un año para determinar el impacto de su uso en varios desenlaces inclyendo los intermedios como los clínicos. Esta inforamción será tomada en cuenta en la re-evaluación de este medicamento para efectos de un nuevo dictamen al terminar la vigencia del presente Dictamen Preliminar.

Cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica / Cinacalcet hydrochloride and paricalcitol for patients with secondary hyperparathyroidism (HPTS) to chronic kidney disease

CONTEXTO: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos do paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireóides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 a 300 pg/ml. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), em 2013, em torno de 100.397 pacientes estavam em tratamento por diálise no Brasil. Dados de 2014 da SBN apontam que em torno de 13% dos pacientes em diálise apresentam HPTS moderado (PTH de 500 a 800 pg/ml), 9% HPTS grave (PTH de 801 a 1.500 pg/ml), e 4% HPTS muito grave (PTH acima de 1.500 pg/ml). Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dentre os medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. Em relação ao paricalcitol, a solicitação de incorporação no SUS está voltada aos pacientes com PTH igual ou superior a 500 pg/ml. Para o cinacalcete, a população alvo para incorporação são pacientes com níveis de PTH acima de 800 pg/ml. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Para o medicamento paricalcitol foram avaliados 3 estudos observacionais, um estudo clínico e uma revisão sistemática. Como conclusão, os estudos apresentaram resultados positivos na redução dos níveis de PTH e de hipercalcemia. Sobre o cinacalcete, foram avaliadas 2 metanálises e um estudo observacional. Os resultados desses estudos apontaram que seu uso resultou em pouco ou nenhum efeito na mortalidade por todas causas, efeitos imprecisos em mortalidade por causa cardiovascular, prevenção de paratireoidectomia (PTx) cirúrgica e de hipercalcemia e aumento na ocorrência de hipocalcemia, náusea e vômito. Em relação aos parâmetros bioquímicos, cinacalcete diminuiu os níveis de PTH e de cálcio, mas apresentou pouco ou nenhum efeito nos níveis de fósforo. CONSULTA PÚBLICA: Foi recebido um total de 392 contribuições, sendo 253 contribuições provenientes do formulário específico para pacientes e 139 do formulário geral. Os principais efeitos positivos destacados referentes às tecnologias foram: redução/controle do PTH, redução das dores ósseas e musculares, melhora da mobilidade, melhora da qualidade vida de um modo geral e do avanço da doença e redução de necessidade de realização da cirurgia da paratireoide (PTx). Como efeitos negativos, foram elencados hipocalcemia e distúrbios gastrointestinais como azia, enjoo, diarreia, vômito, porém, quanto a esses últimos, há melhora após mudança de horário do uso do medicamento. DISCUSSÃO: Embora os parâmetros bioquímicos sejam marcadores substitutos das complicações decorrentes do HPTS e distúrbio mineral ósseo associado, o tratamento de pacientes com HPTS ainda está centrado no controle desses parâmetros. Nesse contexto, um grupo delimitado de pacientes com HPTS, em diálise e refratários ao tratamento padrão pode se beneficiar com o uso do medicamento paricalcitol para controlar os níveis de PTH com menor efeito hipercalcêmico e com o uso do medicamento cinacalcete para reduzir os níveis de PTH e de cálcio. Na discussão, foi reforçado que para esse grupo de pacientes mais graves, os medicamentos propostos são as únicas alternativas, principalmente para aqueles em que o cálcio está alto, condições essas que justificam as incorporações em discussão. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Na 38ª reunião do plenário da CONITEC realizada em 05 de agosto de 2015, os membros deliberaram por unanimidade recomendar a incorporação dos medicamentos a seguir, condicionada à redução de preços: paricalcitol para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH igual ou superior a 500 pg/ml; e - cloridrato de cinacalcete para o tratamento de pacientes com hiperparatireoidismo secundário à doença renal crônica, submetidos à diálise e com nível de PTH acima de 800 pg/ml. Foi assinado o Registro de Deliberação n˚136/2015. DECISÃO: Incorporar cloridrato de cinacalcete e paricalcitol para pacientes com hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença renal crônica no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Portaria nº 48 publicada no DOU nº 187, pág. 71, de 30/09/2015.

Paricalcitol para tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) associado à insuficiência renal crônica / Paricalcitol for treatment and prevention of secondary hyperparathyroidism (HPTS) associated with chronic renal failure

Tecnologia: Paricalcitol (Zemplar®). Indicação: Tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário (HPTS) associado à insuficiência renal crônica. Demandante: Abbott Laboratórios do Brasil Ltda. Contexto: O hiperparatireoidismo secundário (HPTS) à doença crônica renal é caracterizado por elevados níveis séricos de paratormônio (PTH), hiperplasia das glândulas paratireoides e uma doença óssea de alto remanejamento. O nível de PTH considerado adequado está situado entre 150 e 300 pg/ml ou duas a nove vezes o valor limite do método de dosagem. Segundo o censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, em 2011, aproximadamente 30,6% dos pacientes em tratamento dialítico no Brasil apresentavam valores acima de 300 pg/ml, representando, assim, cerca de 28.000 pacientes com HPTS. Com base nas diretrizes internacionais, o tratamento de HPTS e doença óssea relacionada está centrado no controle dos níveis de fósforo, cálcio e PTH. Para a redução dos níveis do PTH, estão disponíveis no mercado brasileiro três classes de medicamentos: ativadores não seletivos do receptor de vitamina D/VDR (calcitriol e alfacalcidol), ativadores seletivos de VDR (paricalcitol) e calcimiméticos (cinacalcete). Dos medicamentos supracitados, o SUS disponibiliza calcitriol oral e intravenoso e alfacalcidol oral. O calcitriol é utilizado desde a década de 80 para reduzir os níveis de PTH, entretanto apresenta como efeitos não desejáveis hipercalcemia e hiperfosfatemia. Assim, o demandante solicita a substituição do calcitriol intravenoso pelo paricalcitol intravenoso, visto que esse pode apresentar efeito menos calcêmico. Pergunta: O uso do paricalcitol intravenoso é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica quando comparado ao calcitriol intravenoso? Evidências científicas: O principal estudo clínico apresentado pelo demandante concluiu que os pacientes que usaram paricalcitol atingiram redução de 50% nos níveis do PTH oito semanas antes do grupo que usou calcitriol, além de terem apresentado um número menor de episódios de hipercalcemia e/ou elevação do produto cálcio x fósforo. A incidência de hiperfosfatemia foi comparável entre os dois grupos. A revisão sistemática da Cochrane analisada não encontrou evidências desuperioridade dos novos compostos de vitamina D sobre os estabelecidos (calcitriol ou alfacalcidol) para nenhum desfecho avaliado nos estudos que os compararam diretamente, tanto desfechos clínicos ou bioquímicos (níveis séricos de cálcio e fósforo). Como conclusão desse estudo, os novos compostos de vitamina D não podem ser considerados superiores aos tratamentos existentes, pois ainda não há informações suficientes para determinar o efeito menos calcêmico ou não calcêmico em relação ao calcitriol ou alfacalcidol. Dois estudos observacionais avaliaram mortalidade em pacientes recebendo paricalcitol vs. calcitriol, sendo que um deles mostrou diferença estatística entre os grupos, e o outro apresentou diferença, porém, não estatisticamente significativa. Um terceiro estudo observacional avaliou o desfecho hospitalização, concluindo, que, pacientes que usaram paricalcitol apresentaram menos dias/ano de hospitalização e menos risco para hospitalização. Avaliação econômica: Foi realizado um estudo de custo-efetividade comparando paricalcitol intravenoso com calcitriol intravenoso. Discussão: As evidências científicas apresentadas pelo demandante não são definitivas em termos da superioridade do paricalcitol em comparação ao calcitriol no tratamento de HPTS. Além disso, as limitações do estudo econômico e do impacto orçamentário não permitem concluir que a incorporação do paricalcitol no SUS seria custo-efetiva e que traria redução de custos ao SUS, conforme afirma o demandante. Decisão: Pelo exposto, a Conitec recomendou a não incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso em substituição ao calcitriol intravenoso para tratamento e prevenção de HPTS associado à insuficiência renal crônica. Considerou-se que as evidências científicas apresentadas pelo demandante não são definitivas em termos da superioridade do paricalcitol intravenoso em relação ao calcitriol intravenoso na prevenção e tratamento de HPTS. Na consulta pública foram recebidas 406 contribuições.Após discussão sobre as contribuições, o plenário da Conitec manteve a recomendação de não incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso conforme solicitação do demandante. Os membros da CONITEC presentes na 17ª reunião do plenário do dia 04/07/2013 deliberaram, por unanimidade, por não recomendara incorporação ao SUS do medicamento paricalcitol intravenoso em substituição ao calcitriol intravenoso para tratamento e prevenção do hiperparatireoidismo secundário associado à insuficiência renal crônica.